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Dados do Principal Motorista (aquele que dirige mais de 85% do tempo de sua circulação) 

Nome:

 * requerido

Telefone de contato:

DDD: Fone: * requerido

E-mail:

 * requerido

Data de Nascimento:

/ / * requerido 

Estado civil:

 * requerido - Sexo:

Profissão:

 Trabalha Atualmente

Escolaridade:

Estuda Atualmente

Garagem fechada na Escola?

 Sim Não

Tem Filhos:

 Pratica Esportes, Qual?:

Data da 1ª habilitação:

(dd/mm/aaaa)

O imóvel que reside o principal motorista é:

O principal motorista:

O principal motorista teve veículos roubados nos últimos 24 meses:

 * requerido

Uso do veículo:

 * requerido
Dados do veículo
Marca (Ex. Ford, Fiat):
Quant. de portas: * requerido
Tipo (Ex. TEMPRA SX 2.0 MPI 16V ):
Ano de Fabricação: * requerido 
Ano modelo:
Valor: * requerido
Veículo Alienado:
 Sim Não * requerido
Km média de uso anual do veículo:
 * requerido  
Combustível:
 Gasolina Álcool Diesel Gás Metano Outro? * requerido
Possui algum tipo de alarme ou tarva, qual?:
 Ex: Alarme sonoro com controle remoto
Outros Dados
Cidade de tráfego do veículo:
 - UF: * requerido
Cidade onde pernoita o veículo:
 CEP.: * requerido
Guarda durante o dia:
Guarda durante a noite:
Pessoas entre 18 e 24 anos dirigem o carro?
* requerido
Quantos veículos há na residência além deste?
Pessoas entre 18 e 24 anos residem com o segurado?
 Sim Não * requerido
Equipamentos do veículo
Air bag motorista:
 Air bag passageiro:
Ar condicionado:
Bancos de couro:
Direção hidráulica:
 Câmbio automático:
Freios ABS:
PREENCHER QUANDO FOR RENOVAÇÃO DE SEGURO:
Renovação:
 De qual seguradora:
Data de vencimento da apólice:
/ / (dd/mm/aaaa)
Há quanto tempo possui Seguro Auto:
Houve sinistro neste perído? Quantos:
Coberturas Desejadas
Casco:
Terceiros - Danos materiais:
Terceiros - Danos pessoais:
- Acid. Pessoais - Passageiros:
Tipo de franquia:
- Assistência 24 horas:
Despesas extraordinárias:
 - Carro reserva:
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